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如何写出一份高质量的事故分析报告!

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发表于 2021-12-12 08:24:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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出了质量事故,一般都是要写一份事故分析报告,因为质量事故是大家关注的焦点,涉及利益相关的的人比较多,这样的报告必须是高质量的,必须能经受住时间的检验。

质量事故一般都是要按照“四不放过”的原则进行处理,原因分析、安全整改设施、惩罚责任人和教育员工。

一个高质量的质量事故分析报告一定要紧扣原则,既要就事论事,也要根据这件事情来定未来怎么办。

一份高质量的事故分析报告是用于惩罚责任人的实实在在的依据,而事故分析报告本身就形成了一份优质的教育群众的培训教材。

如果事故分析报告质量不高,草草了结,导致的结果往往就是是责任人即使受了惩罚也不服气,员工议论纷纷,这样的事故分析报告就是不合格的。

事故原因分析一定要精确清晰,抓问题要抓到根上,从事故表象向内部深挖,要一层一层分析直到再也分不出层为止,不能出现含糊其词的情况。

一般分为直接原因和间接原因,直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因,一般来说,直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因的原因,也就是说间接原因是围绕直接原因来展开的,直接原因和间接原因在逻辑结构上构成了一层和二层的关系,间接原因可以有很多种,内部也是分层次的,大的方面分为技术分析和管理分析。


 楼主| 发表于 2021-12-12 08:25:09 | 显示全部楼层
技术分析往往是从客观上找原因。



如车间材料的材质、各种物品的物理属性,涉及危险化学品的还要从化学性质、反应机理上去找原因。这还不算完,比如说分析出了材料的材质有问题,还要分析是材料材质选型有问题,还是材料老化问题。



如果是材质选型有问题,是不是缺少相应的国家标准或者行业标准,缺少标准下一步就是制定标准。如果是有标准,是不是标准制定的不完善,不完善就要对标准进行修订。如果是有标准,而且是完善的,就是未按标准执行,那就要分析为什么没有按标准执行?是设计的问题、采购的问题、出入库领料的问题、还是安装施工的问题。比如说如果是采购的问题,那就是要分析一下,为什么出现了采购问题?是采购流程有问题,还是人员技能的问题,还是有人采用了不正当的手段以次充好等等。
 楼主| 发表于 2021-12-12 08:25:37 | 显示全部楼层
管理分析往往是从主观上找原因。



从主观上找原因,几乎是所有组织管理层一致的要求,有的时候甚至就是最重要的原因。



一方面来说,所有事故的产生都跟人脱离不了干系,人的问题就是管理的问题,另一方面,出了事故如果跟所有的人都没有关系,那就是不叫事故,那种叫做灾害,比如地震、海啸之类的灾害。



管理分析一般比较容易进行,因为所有的管理都是有系统有结构的,一个工作的开展,从组织策划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查都是有着比较完善的措施,从古到今,从国内到国外有无数可以使用的管理方法。



管理分析可以用到的就是类似于对标的方法,用一个理想的工作模式去对标发生事故的组织(公司),去看到底是哪里出了问题。



这里要注意的就是原因不能找的太宽泛,不能太空洞,一定要细化到点。举个例子就是,事故原因里不能写员工的意识不强,意识这个东西不能量化,什么是强,什么是不强,没办法衡量,这个原因就算是写上了也落不到实处,到后期检查整改进度的时候也拿不出整改结果。



总之,事故原因分析一定要由面到点,从事故表象的面逐步去找到引起事故发生的具体的点,这有点像医学治疗中的靶向治疗,一定要精准定位,从表面一路深挖到具体的点。



事故原因分析是整个事故处理的排头兵,是为后续的安全整改、惩罚责任人和教育群众做基础的,有一个因必须在后续的工作中对应一个果。
 楼主| 发表于 2021-12-12 08:25:50 | 显示全部楼层
安全整改措施一定要具体、要细致、要量化、有指标、有节点、有时限、有结果反馈。有了前面细致入微的原因分析,对应提出安全整改措施,相对比较容易。需要注意的就是,一定要实事求是地提措施,任何脱离实际的措施都是没有意义的。



如果需要提出对责任人的惩罚意见,那么惩罚责任人的意见是建立在详实细致的事故分析的基础上的,要用事实说话,用证据说话,让责任人真正意识到自己的问题,同时按照组织规章和事故影响的大小选择合适的惩罚方式,真正起到惩前毖后、治病救人的目的。
发表于 2021-12-13 08:40:28 | 显示全部楼层
很多企业对出现严重的质量事故,都会召开专题会议检讨、剖析问题。
 楼主| 发表于 2021-12-13 10:20:39 | 显示全部楼层
sunhongjun139 发表于 2021-12-13 08:40
很多企业对出现严重的质量事故,都会召开专题会议检讨、剖析问题。

是的,大家集思广益、头脑风景式的分析和剖析质量事故产生的根源

升级  17.5%

发表于 2022-1-5 15:22:37 | 显示全部楼层
要写好质量事故分析报告,前期的调查和分析很重要,后期的报告编写也很重要。
一般出现大的质量事故,就要成立质量事故专案组,要开专题会进行调查分工,要到事故现场勘查、取样,记录质量事故的全过程(时间、地点、人物、环境、过程、结果等);同时溯源,从设计选型到采购、制造、质检、运输、施工/使用等全过程溯源;涉及到材料的要对取样进行第三方检测;接着邀请专家(包括供应商等相关方专家)召开专题会对勘查及溯源情况进行分析,可能召开多次会议。相关供应商也要溯源,并对取样或损坏的产品进行分解,确定到底是产品质量问题还是使用者或使用环境等非产品质量问题。
后期的质量报告很重要,要客观描述事实、数据要详实、结论要经得起推敲、要做到“四不放过”。

我们也遇到过不少质量事故,有产品质量问题、有施工问题、有产品操作问题、还有环境影响。。。。等问题,总之质量事故也不全是产品质量问题,完美的质量事故调查报告,能消除质量事故存在的真正隐患,而不是以泛泛的“产品质量问题”而掩盖造成质量事故的真正原因。

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 楼主| 发表于 2022-1-5 19:52:17 | 显示全部楼层
jidongfeige 发表于 2022-1-5 15:22
要写好质量事故分析报告,前期的调查和分析很重要,后期的报告编写也很重要。
一般出现大的质量事故,就要 ...

为你的分析点赞,
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