血管外科介入器械的选择

jonneyhuang

    　　血管介入诊疗的常用器材周围血管疾病介入治疗的常用器材应包括：导管、导丝、球囊扩张导管、血管内支架和内支架移植物、滤器以及各种穿刺器械等几大类。
   
     1导管的选择
    　　用于周围血管疾病介入诊断和治疗的导管种较多，可分为诊断用造影导管和治疗用导管。诊断用造影导管又可分为选择性造影导管和非选择性造影导管，其中，常用的非选择性造影导有：多侧孔猪尾造影管和多侧孔直头造影导管。其最高流量可达20-25ml/s。选择性造影导管又按用于不同部位的要求有着不同的形状，如常用于主动脉弓上几支动脉的导管有Headhunter I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管和Simmon I、Ⅱ、Ⅲ型等三种导管；用于肾动、静脉的RDC型导管及SimmonI、Ⅱ、Ⅲ型导管；用于髂动、静脉的Cobra I、Ⅱ、Ⅲ型导管和SHK型导管。选择性造影导管多数不带侧孔，其最高流量可达7-8ml/s。不同外血管部位治疗所用导管的选择与前述的选择性造影导管基本相同，另外还有一种治疗所用的溶栓导管，为多侧孔设计，灌注段长度可达7.cm，可直接深入到血栓之中进行局部灌注治疗。另有一种可用于辅助诊断和治疗的导引导管(Guiding catheter)，为同轴内芯设计，其壁薄而腔大，便于其他器械在其腔内的通过，外径可达到7～9F。其支撑力也较强，头端可视，便于定位。因其头端可设计成不同形状而用于不同的血管部位，如头颈动脉、肾动脉、髂动脉以及多用途型。
   
     2导丝的选择
    　　导丝为进入人体外周血管的“先行者”。其作用在于：①导入作用；②支撑作用；③开通作用；④交换作用。目前所用导丝其表面一般均覆有亲水膜，以保证其在血管腔内的润滑穿行。常分为普通（软）导丝、加硬导丝和专用微导丝。其中，普通（软）导丝为一般造影和治疗所用，直径多为0.035in (0.89mm)，有一定的硬度和扭控力，长度可有145cm、180cm以及长为260cm的交换导丝。其前端可设计为不同长度（2一lOcm）的软头，以减少对血管内壁的损伤。加硬导丝为需要极强支撑力的情况（如PTA治疗，置人支架和内支架移植物）而设计，导丝的直径有0.035in (0.89mm)和0.038in (0.97mm)两种，其长度有90cm、180cm和260cm。头端为软头设计（长3-7cm），可呈弯型和直头型。微导丝主要用于肾动脉、头颈动脉成形术时，为超弹性记忆金属材料所制作，支撑力较强，头端带有铂金软头，容易穿越血管的狭窄段而不损伤血管内壁。其直径多为0.018in (0.46mm)，长度可达300cm．
   
     3球囊导管的选择
    　　用于周围血管的PTA治疗。均为双腔导管设计，按球囊直径的大小，可分为超小球囊（直径2—5mm)、普通球囊（直径5～lOmm）和超大球囊（直径≥12mm)几类(图5-4)。目前由于多采用超薄球囊设计，因此，直径5 -8mm球囊多可通过5F导管鞘，直径9 -10mm球囊可通过6F导管鞘。在实践应用中，球囊直径大小的选择多由治疗部位（正常）血管直径的大小和目臼的性所决定。PTA治疗多遵循由小到大进行扩张的原则来进行，以提高其治疗的安全性，特别是用于较大管径的血管（主动脉、腔静脉和髂动静脉）。如在特殊的高度狭窄部位（如颈动脉和肾动脉）需行预扩张时，也应选择直径3-4mm的球囊导导管来进行扩张；支架置入后需要进行后扩张时，再选择与其正常管径相似大小的球囊导管。如进行单纯的PTA治疗时，主动脉PTA治疗的球球囊囊大小范围为10- 16mm，颈动脉为8-lOmm，锁骨下动脉8-lOmm，肾动脉5 – 7mm。髂动脉8-12mm，股动脉6-7mm，?N动脉4—5mm。上下腔静脉16～24mm，髂静脉l 0一12mm，股静脉8-lOmm，肝静脉10～12mm。球囊囊长度的选择，如病变段较短（长度≤4. Ocm），则最好选择长度为4.0～6.Ocm的球囊一次性扩张；完成。如病段较长，则按实际条件选择球囊分段进行扩张。相邻部位扩张时，需要有一定的范围来重叠，以提高PTA效果。
   
     4 血管内支架的选择
    　　主要根据治疗的病变部位、管径大小和病变的长度来选择血管内支架。在重要的血管分支或属支部位应用血管内支架时，应尽量选用网眼较大者，如髂内外动静脉分叉处，锁骨下动脉近椎动脉分支部位和肝静脉汇入下腔静脉部位等。血管支架的直径应比置入部位的正常管径大10%或Imm左右。这样可使支架以其良好的径向扩张力来有效地保持管腔的通畅。支架的长度应以跨越病变两端各1cm为宜，如病变段较长，需多枚支架置入时，相邻的2枚支架应重叠0.5-l.cm。从支架种类来看，可分为自张式支架、球囊扩张式支架和温度记忆式合金支架。制作支架的金属材质有不锈钢、钽金属和镍钛合金等。目前，以镍钛合金制成的各种血管支架最为沩流行，在国内市场上常见的进口支架有：①美国Bard公司的产品，如Luminexx血管支架、Conformexx颈动脉支架和用于动静脉瘘及动脉瘤的Fluency血管覆膜支架。②美国Cordis公司产品，如Smart自膨胀支架、Palmaz球扩支架以及Smart Control自膨式支架等。③德国OptiMed公司产品，如Sinus超柔顺支架、Sinus主动脉支架（直径18-28mm）、Sinus-C arotid颈动脉支架和Sinus-TIPSS 40。支架等。④美国CooK公司产品，如Z型不锈钢自张式支架（主要用于腔静脉系统）、支架Zilver支架（主要用于肾动脉、颈动脉）和用于胸、腹主动脉瘤治疗的覆聚酯纤维膜的Zenith支架移植物系统。⑤美国Boston公司产品，如常用于髂、股动脉和TIPS治疗的不锈钢自张式Wallstent支架和用于外周动静脉瘘和动脉瘤修补的Wallgraft。⑥美国EV3公司产品，如Prolege自膨式镍钛合金支架（颈动脉、锁骨下动脉和髂动脉），用于肾动脉的Para-Mount球扩式支架和主要用于下肢胭动脉的IntraCoil缠绕型自膨式支架。
   
     5静脉滤器的选择
    　　为预防腔静脉系统栓子继续脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种金属装置。有多种构型的滤器可选择，滤器的选择应根据腔静脉的形态、管径大小、血栓发生部位和血栓发生的病程以及患者的年龄等因素综合而定。以下腔静脉为例，一般多置放在最下肾静脉开口以下，如肾静脉水平或其下3-4cm下腔静脉内存在血栓，滤器可考虑置放在肾静脉水平之上。如在上腔静脉、滤器应置放在头臂静脉汇合于上腔静脉至上腔静脉汇入右心房入口之间的这一小段范围之内。滤器一般经一侧股静脉置入，如双髂、股静脉均有血栓或闭塞存在时，可选择一侧颈内静脉或肘前静脉人路。如血栓形成时间短（1-2周），估计溶栓效果良好且患者年龄较轻者，应选用临时性滤器。如下肢深静脉血栓范围广泛，血栓形成时间较长，不易在短期内溶掉血栓以及患者年龄较大的情况下，可考虑置入永久性滤器。另外，在选择滤器时，一定要参考血管造影后测量的腔静脉管径的大小。目前常用的滤器多适于腔静脉管径≤28mm的情况下，对于直径超过28mm的腔静脉，目前国内可供选择的滤器有Antheor永久性滤器(最大径达34mm)、TrapEase永久性滤器（最大径达30mm）和Bird’s nest永久性滤器三种。国内常用的进口滤器种类有：①美国COOK公司产品，Gunther Tulip可回收可经颈、股静脉置入，为永久性置入而设计，且可在置入后的lOd之内经颈静脉途径回收。因由非磁性材料制作而成，故可适于MRI检查。Bird’s nest滤器，由不锈钢丝构成的多层网状过滤系统，可经颈、股静脉置入，固定效果好，可用于直径40mm的腔静脉。②美国Cordis公司产品，Trap Ease永久性滤器和Opt Ease临时性滤器。均由镍钛合金成，呈六菱形对称结构，用于腔静脉的最大直径为30mm。输送外鞘是目前永久性胜腔静脉滤器中外径最细者(6F)。可经颈、肱和股静脉释放，其中OptEase滤器下端（股静脉）有回收钩，可在置入的2周之内经股静脉路径回收。适于MRI检查。③美国Bard公司产品，Simon镍钛合金永久滤器13)，适用于腔静脉直径小于28mm者。在狭窄的血管中，可调整成蜘蛛状来捕捉血栓，可由颈、股和肘静脉输入，但经股与经颈和经肘前静脉置入的滤器不可混用。该滤器无磁性，不影响MRI检查下，临时滤器回收时，应选择直径为8—10F的长鞘或导引导管，并配以专用的回收钩如鹅颈捕捕捉器或由导丝巨自制的捕捉器来完成。
   
     6穿刺针的选择
    　　血管穿刺是完成介入血管造影和介入血管治疗的首要步骤，也是Seldinger技术的必要保证。穿刺针一般包括普通穿刺针和特殊用穿刺针。普通穿刺针又分为单壁穿刺针和套管穿刺针。一般针长7，Ocm，针径为18～19G，可插入0.015 in--0.038in导丝。单壁穿刺针即由单部件的不锈钢制成，针尖呈斜面，主要用于血管前壁的穿刺。套管穿刺针由外套管和针芯组成，目前常用的针芯多为空心针，针尖锐利，露出外套管之外。外套管为塑料制成，穿刺针刺入血管管腔内，拔除针芯，外套管留置在管腔内，再顺着外套管管腔送入导丝。常用于外周动静脉常见部位的穿刺。另有一种微穿刺套管针，主要用于较小动脉如肱动脉和桡动脉的穿刺针径为21G，针腔内可通过0，018in导丝。特殊用穿刺针主要有房间隔穿刺针（Brockenbrough穿刺针）和TIPSS专用穿刺针套装，同为带套管穿刺装置。其中，Brockenbrough穿刺针针长约70cm，前端有有一4cm长的弯曲，针尾部有一与前端针尖方向相一致的方向指示板。针杆为18G，针尖缩为21G。主要用于Budd-Chiari综合征的下腔静脉和肝静脉闭塞段的开通。TIPSS专用穿刺针套装由长穿刺针、外套管、金属导向穿刺针和套管以及10F长鞘等部件所构成。有德国式和美国式两种设计。金属导向穿刺针前端分30°和60°两种角度弯曲，可在术中便于调整角度完成穿刺。主要用于TIPSS术中门静脉的穿刺和Budd-Chiari综合征的下腔静脉闭塞段的开通。