揭开ICU的双重面纱

jonneyhuang

    　　医学科技进步在给人类带来惊喜的同时，也常常带来高昂的医疗费用。人们抱怨看病贵，却很少想到昂贵的新技术延续着患者的生命，把重症者从死亡的边缘一次次抢救回来。
    　　医学科技进步势不可挡。但是应用高新技术不一定意味高消费，应用得当还可降低医疗费用。请随记者了解ICU理念和先心病介入治疗中封堵器的发展历程，从而对医学科技应用和生命的价值有更多了解。
   
    　　挽救生命 价值无法估量
    　　提起ICU，很多人首先想到的是重症救治和高昂费用。
    　　ICU对危重症患者意味着什么？中华医学会重症医学分会副主任委员、东南大学中大医院ICU主任邱海波教授告诉记者，有研究发现，同样是感染性休克的患者分别在ICU和普通病房接受救治，尽管治疗手段完全相同，但由于ICU在补液、血管活性药物使用等方面更为迅速，结果其最终的病死率在39％，而外科的病死率则是70％。
    　　ICU治疗有多昂贵？以美国为例，每年在ICU的医疗消耗达1500亿美元，约占其GDP的1％。我国缺乏类似的确切数据统计，但也曾有人粗略算过账：ICU住院费用主要由大量的一次性耗材使用、药品的大量消耗、血和血制品的使用以及监护费用等组成。比如，对生命指征如心电图、体温、呼吸、血压、血氧饱和度等的监测要靠监护仪，每天的收费为300元至500元；24小时连续使用呼吸机则至少又需要300元至500元；如果病人需要输入血制品（如血小板、白蛋白），那么每袋血小板差不多就要2000元；如需床边连续血液滤过，每天的花费也要两三千元。另外ICU的硬件配置费用十分高昂，每张病床配备的医生、护士人数也较普通科室更为密集。一般说来，住进ICU的患者每天的费用差不多会在3000元至5000元，病情危重的可能会花上万元。
   
    　　以性价比评判 或许比较公允
    　　在ICU身上，医学技术的不断进步和迅猛增长的医疗费用这对矛盾似乎体现得尤为充分。如何看待这一问题？
    　　2006年，美国哈佛大学一位学者专门对近10多年来有关ICU成本效益的多篇论文进行了系统研究，发现不同的ICU技术有着截然不同的成本效益比值，有些高得令人咋舌，有些则颇为经济实惠。
    　　这位学者的评判尺度是延长每生命年或每质量调整的生命年所花费医疗成本的高低，通俗的理解就是，为了使患者多活一年所采用一项医疗手段得多花多少钱。在美国，如果这笔钱在5万美元至10万美元之间，通常被认为是可以接受的，而低于5万美元则比较“值”了，当然这一接受水平在不同国家差别很大。
    　　研究发现，ICU分检（即判断患者该进入ICU还是普通病房）、机械通气（使用呼吸机）、严重感染患者使用活化蛋白C等在性价比方面是很不错的。比如，澳大利亚的一篇关于ICU分检的论文显示，进入ICU而不是普通病房治疗，哮喘、创伤、心脏骤停、肺水肿患者延长每QALY所花费用分别为282、2632、1628、3012美元；而来自美国、德国、加拿大等多个研究都表明，针对严重感染患者使用活化蛋白C的成本效益比值也基本都在5万美元/QALY以内。
    　　然而，这位学者也发现，适应症掌握与成本效益关系极为密切。仍以活化蛋白C为例，当应用在那些病情并非十分危重的感染患者身上时，其成本效益比值甚至可以高达99万多美元/QALY，远高出通常所能接受的标准。同样的，在ICU分检中那些通常没有必要进入的患者一旦也被收入ICU时，就会出现类似的成本效益比值大幅攀升的情形，比如在实体肿瘤、血液肿瘤患者身上就可以分别达到11万多美元/LY和26万多美元/LY，这与那些哮喘、创伤、心脏骤停、肺水肿患者相比简直有些“烧钱”的味道。
    　　邱海波教授认为，这样的研究表明，对ICU的评判并不能只看救了多少命，也不能仅关注花了多少钱，综合评判其成本效益才是比较客观的做法。这意味着很轻或极其危重的患者接受ICU救治往往都要付出很大的代价，只有那些病情比较危重但确实又有救治可能的患者才能使ICU“物尽其用”。
   
    　　新技术应用未必增加开支
    　　随着医学技术进步，一些ICU新技术不仅成效显著，而且患者总的开销还能因之减少——强化胰岛素治疗就是其中的一个例子。
    　　中华医学会重症医学分会主任委员、北京协和医院ICU主任刘大为教授告诉记者，近年来在ICU采取强化胰岛素治疗已被证实可以有效降低危重症患者的致残率和致死率，并可使严重感染的发生次数减少46％。
    　　而国外对这一疗法的医疗资源利用分析则发现，与常规胰岛素治疗（72欧元）相比，强化胰岛素治疗平均会给每位病人增加一倍的医疗开支（144欧元）。然而，由于采取了这一强化控制血糖的治疗策略，使应用呼吸机的时间减少，透析机的使用、抗生素等药品的应用也明显减少。这样总的算下来，与采用常规治疗的患者（10569欧元）相比，其住院总花费反而大大减少（7931欧元）。
    　　“这项研究表明，使用ICU高新技术并不一定就意味着是高消费，相反如果使用得当，往往还能够降低医疗费用，这就是科技进步的力量，医学进步与费用增长的矛盾并非不可调和。”刘大为教授这样评述。
    　　为了更多的人不进ICU
    　　刘大为教授认为：“仅仅减少ICU的花费其实并非是重症医学工作者的终极目标，如果能够让患者在不得不住进ICU之前就及时发现重病的苗头，及时干预处理，也许患者就根本不会被收进ICU，也就省下了更多的医疗费用。”
    　　以严重感染患者为例，近年研究发现，休克早期就出现了血流动力学的改变，表现为一种生命体征稳定下的组织缺氧状态，但这种状态在ICU中也许还可以通过灵敏的监护设备及时捕捉，在缺乏精良设备的普通病房则很难察觉。
    　　刘大为说：“我们希望在研究中找到一个临床上预警休克的早期指标，比如说乳酸水平变化甚至鼻翼扇动之类，那么我们就可以把这个概念与其他科室的同行们分享，相当于他们也成了ICU的首诊医生，在患者血压尚正常时就能根据这些早期征象及时做出休克的诊断并着手干预，而这种早期的救治效果肯定更好，这样很多患者就无需转入ICU了。”
    　　“像这样把ICU的理念和经验普及应用于整个医疗救治系统中，其实才是ICU生命力的所在。辩证地看，ICU目前的医疗资源消耗，在某种程度上是为了更多的人不进ICU，不再更多地耗费未来的医疗资源。”刘大为教授表达了他思考。