如何写出一份高质量的事故分析报告！

海之月

出了质量事故，一般都是要写一份事故分析报告，因为质量事故是大家关注的焦点，涉及利益相关的的人比较多，这样的报告必须是高质量的，必须能经受住时间的检验。

质量事故一般都是要按照“四不放过”的原则进行处理，原因分析、安全整改设施、惩罚责任人和教育员工。

一个高质量的质量事故分析报告一定要紧扣原则，既要就事论事，也要根据这件事情来定未来怎么办。

一份高质量的事故分析报告是用于惩罚责任人的实实在在的依据，而事故分析报告本身就形成了一份优质的教育群众的培训教材。

如果事故分析报告质量不高，草草了结，导致的结果往往就是是责任人即使受了惩罚也不服气，员工议论纷纷，这样的事故分析报告就是不合格的。

事故原因分析一定要精确清晰，抓问题要抓到根上，从事故表象向内部深挖，要一层一层分析直到再也分不出层为止，不能出现含糊其词的情况。

一般分为直接原因和间接原因，直接原因是直接导致事故发生的最根本的客观原因，一般来说，直接原因只有一个。间接原因是分析直接原因的原因，也就是说间接原因是围绕直接原因来展开的，直接原因和间接原因在逻辑结构上构成了一层和二层的关系，间接原因可以有很多种，内部也是分层次的，大的方面分为技术分析和管理分析。

海之月

技术分析往往是从客观上找原因。



如车间材料的材质、各种物品的物理属性，涉及危险化学品的还要从化学性质、反应机理上去找原因。这还不算完，比如说分析出了材料的材质有问题，还要分析是材料材质选型有问题，还是材料老化问题。



如果是材质选型有问题，是不是缺少相应的国家标准或者行业标准，缺少标准下一步就是制定标准。如果是有标准，是不是标准制定的不完善，不完善就要对标准进行修订。如果是有标准，而且是完善的，就是未按标准执行，那就要分析为什么没有按标准执行？是设计的问题、采购的问题、出入库领料的问题、还是安装施工的问题。比如说如果是采购的问题，那就是要分析一下，为什么出现了采购问题？是采购流程有问题，还是人员技能的问题，还是有人采用了不正当的手段以次充好等等。

海之月

管理分析往往是从主观上找原因。



从主观上找原因，几乎是所有组织管理层一致的要求，有的时候甚至就是最重要的原因。



一方面来说，所有事故的产生都跟人脱离不了干系，人的问题就是管理的问题，另一方面，出了事故如果跟所有的人都没有关系，那就是不叫事故，那种叫做灾害，比如地震、海啸之类的灾害。



管理分析一般比较容易进行，因为所有的管理都是有系统有结构的，一个工作的开展，从组织策划、人员准备、工具准备、任务安排、任务执行、任务检查都是有着比较完善的措施，从古到今，从国内到国外有无数可以使用的管理方法。



管理分析可以用到的就是类似于对标的方法，用一个理想的工作模式去对标发生事故的组织（公司），去看到底是哪里出了问题。



这里要注意的就是原因不能找的太宽泛，不能太空洞，一定要细化到点。举个例子就是，事故原因里不能写员工的意识不强，意识这个东西不能量化，什么是强，什么是不强，没办法衡量，这个原因就算是写上了也落不到实处，到后期检查整改进度的时候也拿不出整改结果。



总之，事故原因分析一定要由面到点，从事故表象的面逐步去找到引起事故发生的具体的点，这有点像医学治疗中的靶向治疗，一定要精准定位，从表面一路深挖到具体的点。



事故原因分析是整个事故处理的排头兵，是为后续的安全整改、惩罚责任人和教育群众做基础的，有一个因必须在后续的工作中对应一个果。

海之月

安全整改措施一定要具体、要细致、要量化、有指标、有节点、有时限、有结果反馈。有了前面细致入微的原因分析，对应提出安全整改措施，相对比较容易。需要注意的就是，一定要实事求是地提措施，任何脱离实际的措施都是没有意义的。



如果需要提出对责任人的惩罚意见，那么惩罚责任人的意见是建立在详实细致的事故分析的基础上的，要用事实说话，用证据说话，让责任人真正意识到自己的问题，同时按照组织规章和事故影响的大小选择合适的惩罚方式，真正起到惩前毖后、治病救人的目的。

sunhongjun139

很多企业对出现严重的质量事故，都会召开专题会议检讨、剖析问题。

海之月

sunhongjun139 发表于 2021-12-13 08:40
很多企业对出现严重的质量事故，都会召开专题会议检讨、剖析问题。

是的，大家集思广益、头脑风景式的分析和剖析质量事故产生的根源

jidongfeige

要写好质量事故分析报告，前期的调查和分析很重要，后期的报告编写也很重要。
一般出现大的质量事故，就要成立质量事故专案组，要开专题会进行调查分工，要到事故现场勘查、取样，记录质量事故的全过程（时间、地点、人物、环境、过程、结果等）；同时溯源，从设计选型到采购、制造、质检、运输、施工/使用等全过程溯源；涉及到材料的要对取样进行第三方检测；接着邀请专家（包括供应商等相关方专家）召开专题会对勘查及溯源情况进行分析，可能召开多次会议。相关供应商也要溯源，并对取样或损坏的产品进行分解，确定到底是产品质量问题还是使用者或使用环境等非产品质量问题。
后期的质量报告很重要，要客观描述事实、数据要详实、结论要经得起推敲、要做到“四不放过”。

我们也遇到过不少质量事故，有产品质量问题、有施工问题、有产品操作问题、还有环境影响。。。。等问题，总之质量事故也不全是产品质量问题，完美的质量事故调查报告，能消除质量事故存在的真正隐患，而不是以泛泛的“产品质量问题”而掩盖造成质量事故的真正原因。

海之月

jidongfeige 发表于 2022-1-5 15:22
要写好质量事故分析报告，前期的调查和分析很重要，后期的报告编写也很重要。
一般出现大的质量事故，就要 ...

为你的分析点赞，

loserhi

学习受教了，然而还是会有story book的存在。

海之月

loserhi 发表于 2022-1-28 14:04
学习受教了，然而还是会有story book的存在。

学习学习再学习，