质量失控，身边的炸弹

xiaoyu

——论质量控制

摘要

本文根据本人的工作经历，例举了所发生的质量失控，说明了失控的危害性。讲解了对失控及失控来源的认识；推理演义了失控的控制方法。说明：本文是在三一小挖工作期间的总结资料，稍作修改，并隐去了供应商的名字。本文是在三一管理的基础上，结合军工方面质量控制的经验，加入了想象的部分，如：变更论证、在QC工程图中加入质量控制点等。

1.         质量失控的畏危害：

2010年3月，A供应商供应的履带出现大批量的履带板断裂，原因是A供应商采购的C供应商的履带板，在加工过程中过热，造成履带板性能不合格。这起事故，若要全部召回更换履带板，则供应商C要损失上千万，供应商C无法接受；最终达成协议，上报故障后，供应商C承担一切费用，更换履带板。此事经过1年多的不断报故障、更换，最终供应商C损失四百多万；无独有偶，2011年4月，供应商A采购供应商C的履带板，淬火时喷水不足，造成大量的履带板弯曲，此故障持续2年，共发生故障160起，按每起故障索赔3000元计，共索赔48万。12年11月，供应商B的回转接头发生O型圈损坏漏油的故障，此故障B供应商已经花费30万元对500台机器的O型圈进行更换，除此之外，到13年8月，上报故障109起，其中早起故障11起，按每起故障损失2500元计算，此事故共损失57万元。有上可见质量失控，损失巨大，并且影响1-2年的故障率，严重损害质量形象。国内供应商由于管理上的差距，这种失控随时都有可能发生，因此质量失控是我们身边的炸弹，要重点防范。

2.         质量失控及失控的来源

所谓质量失控是指故障率突然增高的现象，在朱兰质量管理三部曲中被描述为偶发性峰值，属于质量控制所属区域。

图1是11年3、4月份发生的履带板弯曲的失控现象，经调查认为是供应商C在履带板热处理时未喷水或喷水不足造成。这起事故对供应商A来说是采购使用了不合格的履带板，对于供应商C来说，则是生产过程的失控。

图1  11年3、4 月份发生的履带板弯曲的失控现象

图2是本公司生产制造过程中，焊接夹具变形，造成部件漏油的失控。12年10月在反馈回公司的信息中发现异常，出现故障的产品基本上是2、3月份生产的产品。经调查，在三月份发现焊接夹具变形，4月初对夹具进行了更新。此故障跟踪到13年10月份，发现12年4月份之后生产的产品无此故障，确认了此次失控就是焊接夹具变形造成。属于生产过程中产生的失控。

图2 焊接夹具变形引起的漏油故障

图3 是供应商B变更了SY75张紧装置黄油阀后的失控。供应商B在成功的将SY60、SY65张紧装置的黄油阀变更为带有万向头的黄油阀，12年12月份又将这一成果推广到SY75，这一推广，却造成了的黄油阀中O型圈的损坏。同批生产的黄油阀，装在SY65上，使用良好，而装在SY75上就出现了O型圈损坏。检查发现：SY75张紧装置的黄油压力37.5Mpa，O型圈的设计间隙0.15mm，O型圈的承压能力不符合设计标准。SY65张紧装置的黄油压力低于SY75张紧装置的黄油压力。可见这一失控是变更造成。

图3 SY75张紧装置O型圈损坏故障

图4是供应商B回转接头堵头O型圈漏油的故障，此图中的故障数据不包含500台技术改造过的产品的故障。经检查设计使用NOK硬度为90A的O型圈，返司后对故障件检查硬度，部分仅有70A。另外据供应商B自查，说12年初，将堵头由车螺纹改为了滚螺纹，端面垂直度不足。因此这起事故认为是采购使用了不适合的产品和设计变更。

从以上实例看，失控往往是生产、使用了批量不合格或不适合的产品，或者是设计变更出现某些不适合。失控往往来源于设计变更、生产制造和采购。

图4 回转接头堵头O型圈损坏故障 图4 回转接头堵头O型圈损坏故障

xiaoyu

3.       失控的控制

如何做才能减少质量失控呢？一句话就是“靠我们的质量体系”。具体如何做，根据失控的来源，我谈谈自己的看法和对标准的理解：

⑴ 设计和制造变更的质量控制

在ISO9001-2008， 7.3.7设计和开发更改控制中，规定：应对设计和开发的更改进行适当的评审、验证和确认。这主要是化解设计变更带来的风险。在实际生产过程中变更，也遵守这一原则，实际采用化解变更的手段是论证（评审）和试装。

论证就是理论证明，其确认所做的改变符合现行理论；论证是为评审所做的基本资料，主要回答所采取的措施能够解决目前的问题，所采取的措施不会引起其他质量问题，所做的改变按现行理论是可行的。

论证可以避免许多质量问题的发生。如以上例举的SY75张紧装置O型圈损坏的问题，计算黄油最大压力为37.5Mpa，密封件处最大配合间隙为0.15mm；而设计手册上明确规定：（硬度90A的O型圈）使用压力20-35Mpa，配合间隙不超过0.1mm。如果进行论证，这种变更就不会被通过，这样就避免了这一问题的发生。再如：回转接头堵头由车螺牙变更为滚螺牙的实例，如果论证，就要比较这两种生产的特点，不难发现滚的螺纹端面垂直度比车的螺纹要差，这样也可能避免这次质量问题的发生。

论证对设计人员要求较高，在复杂的设计中，没有人能够保证论证没有遗漏。论证对于局部改进化解风险的效果较好。如果变更设计者进行论证，相关人员进行评审，就可以考虑的更全面，避免风险的效果就会更好，是否需要评审，可以根据变更的复杂程度决定。

论证引导设计人员全面考虑问题，可有效提高设计人员的水平。目前在民用机械制造行业，我国的大部分企业是通过测绘设计组织生产的，有的还是由其他企业提供图样只进行加工制造，设计水平还比较低下。真对故障的变更，有利于企业尽快将“拿来”的设计，变为自己“设计”，论证则有利于迅速提高设计人员的水平。

试装本身是对产品验证的过程，通过试装可以发现装配问题，通过试装机销售后的故障跟踪，可以发现试装机在外场的使用问题。但试装验证也存在一定的缺陷，主要为：时间比较长，对于故障率低于1%（按台计算）的故障，很难在试装机的跟踪中发现。

⑵ 制造过程的质量控制：

①     组织的质量监视体系

看一下我们的生产过程：进来的原材料总要检查确认，生产的零件总要经过自检、检验员检查确认合格后批量生产，有的还需要定期的试验、探伤；生产出的产品也要检验通过后入库，有的发货前还要再次检查确认。这些检查确认，再加上质量工程师对售后故障的跟踪，就形成了对产品的监视。根据监视结果，进而采取有效的控制措施就形成了对产品质量的监视与控制，它是售出产品质量的最直接的质量保证。

人员培训上岗、班组人员操作水平的管理、人员质量状况的跟踪；对计量器具、工夹模具的定期校验、设备点检；对供应商产品质量的监视、入厂检查；对试用工艺的试验验证、评审、审批等；这些就形成了对人、机、料、法等质量影响因素的监视和控制。

组织每年对体系进行评审，这是对质量管理体系运行是否正常的监视。

组织对产品、对影响因素、对体系的监视和控制，形成了组织在质量领域内的监视体系。这些的正常运行，是售后产品质量不发生失控和少发生失控的根本。

②     质量成本和监视体系的运行效率

有人认为，组织完善的质量管理体系，将一切问题都发现，会提高质量成本，我个人认为并非如此。

首先，质量成本和法律有关。在上世纪七、八十年代，国人基本没有赔偿的概念，东西卖出，钱就赚到手，再加上那个时代物资贫乏，购买凭票。因此那个时代，提高产品质量就是提高成本，以次充好，能够提高效益。

随着质量法的实施，国人有了一定的赔偿概念，但赔偿还只是产品价值的部分。如一盒火柴，不合格，自燃，引起大楼着火，生产者仅陪你一盒火柴而已。这时，许多老板以次充好，也能有一定的收益。

随着质量法的改版，生产者要对社会负责任，要承担产品质量问题产生的一切责任。如：一盒火柴不合格，引起大楼着火，生产者要赔付整个大楼甚至人命的损失，也许仅有一次事故就会造成生产者倾家荡产，这时生产者对自己生产的产品质量才真正重视。

下面以完全质量责任为前提，以以上例举的供应商C履带板喷水不足造成的履带板弯曲为例说明质量成本。

假如，供应商C在设备点检时发现问题，则不会产生此次质量问题。

假如，供应商C的生产工人，在生产过程中发现履带板硬度低，报告异常查找原因，并对不合格品返工，则此次事情的质量成本仅是以上产出产品的返工费用。

假如，操作者未发现履带板硬度低，被检验员发现，由于检验员抽查的频率低于操作者，生产的不合格品会更多，返工费用则大于操作者发现。

假如，履带板硬度低，在出货时检查发现，会由于交不了货影响信誉，同时返工费用、检查费用也需要增加。

假如，履带板硬度低，在供应商A入厂检查时发现，供应商A批退产品，除以上费用外还需要增加运输费和影响供应商A生产的索赔。

假如，被供应商A出库时检查发现，除以上费用外还要增加履带板的拆卸费用及其拆卸更换螺栓的费用。

假如，在挖机公司，履带验收时发现，履带被批退，除以上费用外，还要增加履带的运输费用、影响挖机生产的索赔，供应商A、供应商C的质量信誉也遭到损失。

结果，这些假如均未能发现，质量问题到客户那里才发现。质量成本除以上费用外，还要加上服务工程师驱车几百公里的费用、服务工程师的食宿、工资等，售价仅有100元/片的履带板，索赔每起达到3000元。同时挖机公司的质量信誉也遭受了巨大的损失。

从以上例举不难看出，在完全质量责任下，问题发现的越早，质量成本也就越低，质量保证程度也就越好。换就话说也就是质量监视体系的运行效率也就越高，质量监视体系运行有效。相反，这种质量问题过关斩将，则认为监视体系运行无效。对每到关卡也都可以用漏出的问题和发现的问题的比例，考核其运行的有效性。

③     QC工程图和质量控制点：

QC工程图是对产品质量监视的整体战略图，在图上要标明各道工序检查控制的内容和方法。明确哪些缺陷在哪里控制。是各工序检验基准书制定的依据。另外，QC工程图还应标明质量控制点，作为质量控制的重点。质量控制点一般分为三类，第一类是设计确认的产品的关键、重要特性，此类控制点主要是通过加强检查保证关重特性不失控；第二类控制点就是特殊工序，此工序不能通过后续的检查发现存在的问题，也就是说对产品的监视不能发现问题。此类工序只能通过对影响因素的控制进行控制，此类控制点要求确认和再确认。第三类控制点是曾经出现过问题，并确认容易出现质量问题的点。对这样的问题点一般是“警示”，要求操作者和检验员都注意。如：某航空发动机修理手册某页仅有几个大字：“警告，此工序曾经由于用错润滑脂造成飞行事故，此工序不允许使用含硫润滑脂”。真对这样的问题点，再一有效手段就是“盯”，如某某质量管理者交代某检验员：“你把某某工位（或某某人）给盯好了，那里容易出现问题。”

xiaoyu

④     可追溯性

可追溯性是管理的基本要求，是质量管理的基础。当问题发生，只有调查清楚当时的情况，确认造成问题的因素，才能对影响因素实施有效管理。如果问题发生，不能查清楚是哪个人、哪天、用哪台设备所做的产品，那你对问题发生的原因分析也就没有了基础，分析只能是猜测而已，那你所做的“某某人（或设备）易出某某故障”的结论也就没有了基础。对影响产品质量的因素的控制也就会落空。另外，当质量问题发生，要向供应商索赔，如果你连是哪家供应商的产品都说不清楚，如何索赔呢？

组织要求各负其责，追溯可以将不负责任的行为“曝光”，对人员的质量意识起到震慑作用。

可追溯性就是要做到对任一产品、任一工序，均能方便查出是某人、在某天用某设备所做，检查结果如何，发现哪些异常，是谁如何处理的？这批产品又销往了哪里？可以说可追溯性是细致的档案，系统的记录。

⑶ 采购的质量控制及供应商的管理

①   和供应商的关系：标准规定和供应商的关系是互利的关系。供应商是你产品制造团队中的一员，他们的产品质量关系到你的产品的成败。你和你的供应商共同构成了你产品的制造团队。在这一团队中，你是领头大哥，供应商则是你的小弟。这一团体是靠利润连接起来的。保持供应商有一定的利润是必须的，它是这一团队能够稳定的基础，也是对供应商实施有效管理所必需的前提。

②       对于供应商首次提供的产品或新供应商，组织产品评审，通过后，组织试装验证，并跟踪其外场故障；对于长期供货的产品，进货后有入厂检查、有定期检查，并有SQE负责对产品的质量状况跟踪。

③       索赔，对于出现质量问题，索赔是必须的。只有索赔才能使供应商认识到产品质量的重要性，索赔是供应商自觉地改善的动力。如果不索赔，供应商在质量问题中得到“实惠”而不是损失，则要求供应商重视产品质量则是一句空话。

④       适当的技术支持和管理干预。在ISO9000、TS16949、VDA等标准中都是规定通过第三方认证，并没有要求把质量管理延伸到供应商。而我国目前的情况是，许多企业没有通过体系认证，而有些企业虽然通过了体系认证，确未真正达到认证要求的标准，出现质量失控的现象较多。针对这样的情况，三一的做法是提供必要的支持、甚至在管理上给予适当的干预，将管理延伸到供应商。具体的做法就是：在通过一定的接触或技术开发后，三一将要求发给供应商，要求改善，供应商认为可以评审时，组织商务、技术、质量共同对供应商进行评审和评价，然后才能试装、试用产品。当质量问题发生时，三一会派SQE和供应商一起将问题查清楚。三一有时还组织给供应商讲课，推介管理方法。

这些方法能够有效促进供应商的质量管理，对减少质量失控起到促进作用。



不好意思，做了半天，图片还是粘贴不上去，有兴趣的还是请到微博中看吧：blog.sina.com.cn/xiaoyu14a

老A

楼主，写得很深刻

你用亲历的实例解读了质量管理体系的相关条款，很赞

老CC

xiaoyu 发表于 2014-9-11 11:36
3.       失控的控制

如何做才能减少质量失控呢？一句话就是“靠我们的质量体系”。具体如何做，根据失控 ...

质量失控
和失身一样危害性大

ccsspp454

常州质量人 发表于 2014-9-11 12:09
质量失控
和失身一样危害性大

什么叫失身？

zoudunping

碰到好的，必须点赞！

大鱼儿

C供应商质量管理已不能适应社会的发展，进、过程、出，都完全失控了，是要淘汰的节奏啊！A、B供应商的进货把关问题严重！我想他们的制度肯定是有的，主要是执行方面出了问题！

gfidtf

很好的贴子，必须点赞！！！！！！

xiaoyu

xiaoyu 发表于 2014-9-11 11:36
3.       失控的控制

如何做才能减少质量失控呢？一句话就是“靠我们的质量体系”。具体如何做，根据失控 ...

谢谢版主，不过有两点没有做好，还要请教，1.如何将图做到帖子中。第二点是我这个文章的第三页，当时修改了说要审核，现在这一页没有，不知道是怎么回事。